Aumenta el número de especies causantes de blastomicosis

F. Javier Cabañes

Grupo de Micología Veterinaria, Departamento de Sanidad y Anatomía Animales, Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, España.

La blastomicosis es una infección fúngica sistémica que afecta sobre todo a los perros y en menor medida al hombre y otros mamíferos. Esta micosis es endémica en ciertas regiones de Estados Unidos y Canadá alrededor de los Grandes Lagos y en los valles de los ríos Ohio y Mississippi. Se estima que la tasa de incidencia de la enfermedad es ocho veces superior en los perros que en los humanos. Por tanto, los perros pueden servir de centinelas de la exposición humana. Durante muchos años, el único agente descrito causante de esta enfermedad ha sido Blastomyces dermatitidis. Recientemente, con el fin de identificar los factores de riesgo de infección por B. dermatitidis en perros y humanos, se ha investigado la prevalencia y distribución de los casos de blastomicosis canina en Michigan [Shelnut et al. 2020]. Michigan presenta una de las mayores densidades de lagos, estanques, ríos y arroyos en los EEUU. Al contrario de lo que se había indicado anteriormente, la mayoría de las infecciones por blastomicosis se adquirieron en la Península Superior o en las regiones más septentrionales de la Península Inferior de este estado. Viajar o residir al norte del paralelo 45 fue el factor de predicción más importante para la aparición de la blastomicosis.

Distribución geográfica de las especies causantes de la blastomicosis del hombre y del perro. Se puede observar que las especies que causan la blastomicosis en Norteamérica y en África son diferentes. Por el momento, no existen datos fiables sobre la presencia de blastomicosis en los animales y su etiología en África y Oriente Medio.

El uso de perros para la caza también fue un factor de riesgo significativo, siendo la caza también un factor de riesgo de blastomicosis en humanos. Tanto los humanos como los perros que cazan tienen presumiblemente más probabilidades de estar expuestos a conidios de este hongo. Los agentes etiológicos de la blastomicosis son hongos dimórficos que existen como forma miceliar en el medio ambiente y como levadura en los tejidos. La forma miceliar produce conidios que forman aerosoles cuando se remueve el suelo. Una vez inhalados, los conidios son fagocitados por los macrófagos alveolares y se transforman en levaduras. Las manifestaciones clínicas pulmonares se producen en más del 80% de los perros afectados, siendo las anomalías respiratorias el motivo más común de evaluación clínica en estos animales. También son frecuentes las afecciones del sistema linfático, las oculares, las osteoarticulares y las de la piel. Desgraciadamente, el diagnóstico se retrasa a menudo debido a la falta de conocimiento del clínico y a las similitudes que presentan los síntomas con los de otras enfermedades. Las tasas de mortalidad pueden acercarse al 40% en los perros, y se producen recaídas en hasta el 20% de los pacientes caninos, a pesar de estar meses con terapia antifúngica.

Desde hace tiempo, se conoce que el nicho ecológico de B. dermatitidis incluye zonas con suelos que presentan pH ácido, un alto contenido orgánico y próximos a vías fluviales. Este hongo es extremadamente difícil de aislar de muestras ambientales, por lo que se conoce poco sobre su reservorio ambiental. Por este motivo, la presencia y la localización de este patógeno se infiere de los datos epidemiológicos asociados a los brotes de la enfermedad. No obstante, en un estudio reciente realizado en Minnesota [Jackson et al. 2021] se utilizó un método independiente del cultivo y basado en la PCR para identificar DNA de B. dermatitidis en muestras ambientales, con el fin de caracterizar su nicho ambiental. Este estudio muestra lugares con alta prevalencia geográfica de esta especie en el medio ambiente. Combinando los datos moleculares con la modelización del nicho ecológico, estos autores pudieron predecir la presencia de B. dermatitidis en muestras ambientales con una precisión del 75% y definir las características del nicho ambiental de este hongo.

Sin embargo, recientemente se han descrito otras especies causantes de esta micosis, siendo su diversidad genética y geográfica mayor de lo que se apreciaba anteriormente. Además de B. dermatitidis y la especie críptica Blastomyces gilchristii, que causan la blastomicosis en el medio oeste y en varias zonas del este de Norteamérica, Blastomyces helicus produce ocasionalmente una blastomicosis atípica en algunas zonas del oeste. Además, esta micosis en humanos se da en toda África y Oriente Medio y está causada predominantemente por Blastomyces percursus y, al menos en Sudáfrica, por Blastomyces emzantsi, produciendo distintos patrones clínicos y patológicos de la enfermedad [Schwartz et al. 2021]. Este reciente, interesante y detallado estudio confirma que los patógenos que causan la blastomicosis en estos países son mayoritariamente distintos de los que causan la enfermedad en Norteamérica. Por otra parte, en esta publicación se describe la nueva especie B. emzantsi. Emzantsi significa sur en la lengua isiXhosa, en referencia a Sudáfrica, el país de origen de la especie tipo de este nuevo taxón. Además, este trabajo también incluye una exhaustiva búsqueda y revisión bibliográfica sobre casos de blastomicosis en humanos y en animales, diagnosticados o supuestamente adquiridos en África y Oriente Medio, en la que se identificaron siete publicaciones sobre blastomicosis en animales. En general, la información incluida en estas publicaciones veterinarias sobre el diagnóstico de la enfermedad y la identificación de las especies fúngicas implicadas es cuestionable, ya que en ellas se ofrecen pocos detalles y, en los pocos casos en los que se obtuvieron cultivos, no se llevó a cabo la confirmación molecular de la identificación de los aislados. Desafortunadamente, ninguna de las cepas analizadas en este estudio procedía de animales, por lo que se desconocen las especies implicadas en la blastomicosis animal en estos países. En la actualidad, no existen datos fiables sobre la presencia de blastomicosis y su etiología en los animales domésticos y salvajes de África y Oriente Medio.

Super hongos y especies de Scedosporium

F. Javier Cabañes

Grupo de Micología Veterinaria, Departamento de Sanidad y Anatomía Animales, Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, España.

En la última guía publicada sobre el diagnóstico y el manejo de micosis raras en humanos causadas por hongos miceliares, se subraya la elevada resistencia a los antifúngicos que presentan algunas de las especies que las causan y se dan pautas para su tratamiento [Hoenigl et al. 2021]. En algunas ocasiones estos hongos tienen predilección por infectar gravemente a personas con enfermedades subyacentes, presentando una alta tasa de mortalidad.

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Scedosporium apiospermum: conidiogénesis del sinanamorfo tipo Scedosporium. Se pueden apreciar conidios obovoides sobre varias células conidiógenas anelídicas no infladas en su base. Microscopio de contraste de fases. F. Javier Cabañes©

Entre estos super hongos destaca la especie que produce la lomentosporiosis, Lomentospora prolificans (anteriormente Scedosporium prolificans) que es un hongo saprofito de suelos. La mayoría de casos descritos se citan en Australia y el suroeste de EE.UU. y en menor porcentaje en España, Alemania y Japón. No obstante, se desconocen en gran medida los datos de prevalencia e incidencia de esta micosis. Esta especie parece ser intrínsicamente resistente a la mayoría de los antifúngicos utilizados, mostrando valores de CMI elevados para anfotericina B, itraconazol, voriconazol, posaconazol, terbinafina, caspofungina, micafungina y anidulafungina. En esta guía se recomienda la terapia antifúngica combinada para el tratamiento de estas infecciones, en particular voriconazol y terbinafina, entre otros.

La identificación de L. prolificans se consigue mediante el examen macroscópico y microscópico de sus colonias. Éstas suelen ser negruzcas de aspecto húmedo y presentan unas características células conidiógenas anelídicas en forma de frasco que forman conidios obovoides. No obstante, la identificación debe confirmarse mediante la posterior secuenciación de la región ITS1-5.8S-ITS2 del rDNA.

Super hongos y especies de Scedosporium
Cultivo puro de Scedosporium apiospermum creciendo en una placa de agar glucosado de Sabouraud suplementada con cloranfenicol e inoculada con material de la biopsia nasal de un perro con escedosporiosis. Nótese el aspecto algodonoso de las colonias. F. Javier Cabañes©

La identificación de L. prolificans se puede conseguir mediante la caracterización morfológica macroscópica y microscópica de los aislamientos. Las colonias suelen ser negruzcas de aspecto húmedo y presentan unas características células conidiógenas anelídicas en forma de frasco que forman conidios obovoides. No obstante, la identificación debe confirmarse mediante la posterior secuenciación de la región ITS1-5.8S-ITS2 del rDNA.

También hay que destacar las productoras de escedosporiosis, causadas por distintas especies del género Scedosporium y principalmente por algunas de las incluidas en el complejo Scedosporium apiospermum, como Scedosporium apiospermum sensu stricto y Scedosporium boydii. En el ámbito clínico, estas dos últimas son las más aisladas en todo el mundo. A diferencia de L. prolificans, pueden presentar dos formas de reproducción asexual (sinanamorfos tipo Scedosporium  y tipo Graphium) con células conidiógenas no infladas, que forman mayoritariamente conidios obovoides o elipsoidales. Para confirmar su identificación a nivel de especie, se requiere la secuenciación tanto de los ITS como del gen de la β- tubulina.

Super hongos y especies de Scedosporium
Observación directa del material de la biopsia nasal de un perro en la que se aprecian numerosos conidios obovoides e hifas. Tinción de azul algodón. F. Javier Cabañes©

La mayoría de los casos se han registrado en EE.UU., Australia, Alemania, India, España y Japón. Estas especies presentan también valores altos de CMI para anfotericina B, isavuconazol, itraconazol y fluconazol. Los valores de CMI más bajos se obtienen para voriconazol, posaconazol y las equinocandinas. Estas directrices recomiendan principalmente el voriconazol para el tratamiento de estas micosis y el uso del desbridamiento quirúrgico, cuando sea aplicable.

En animales estas micosis son también muy raras. Los casos más frecuentemente publicados son los que afectan a perros, pero apenas se han descrito una veintena de ellos (búsqueda en Pubmed utilizando los siguientes descriptores: “Scedosporium” AND “dogs” y “Pseudallescheria” AND “dogs”; 28 de abril de 2021).

Las lomentosporiosis son las menos frecuentes y se han descrito exclusivamente casos de infecciones diseminadas en perros inmunodeprimidos, presentando mal pronóstico. De los pocos casos existentes, la mayoría se localizan también en Australia. Uno de estos casos afectó a un animal que estaba recibiendo un tratamiento farmacológico inmunosupresor para la anemia hemolítica inmunomediada que presentaba [Taylor et al. 2014]. La cepa de L. prolificans aislada fue resistente a todos los antifúngicos ensayados: anfotericina B, 5-fluorocitosina, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina. A pesar de la interrupción de la medicación inmunosupresora y de una respuesta inicial al tratamiento con voriconazol y terbinafina, el perro desarrolló una enfermedad progresiva con signos neurológicos que hizo necesaria la eutanasia a los seis meses del diagnóstico.

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Prueba de sensibilidad a los antifúngicos de la cepa de Scedosporium apiospermum aislada del perro con escedosporiosis, realizada con una técnica de difusión. El halo de inhibición más grande corresponde a ketoconazol y el menor a clotrimazol. No se observó halo de inhibición para itraconazol. F. Javier Cabañes©

Aunque en las escedosporiosis en perros también incluyen infecciones diseminadas, son más frecuentes las infecciones localizadas, que afectan principalmente a la cavidad nasal, cavidad abdominal y a la córnea. Ya hace muchos años, en nuestro laboratorio tuvimos la oportunidad de describir, en colaboración con distintos especialistas de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona, el primer caso de un granuloma fúngico en la cavidad nasal producido por S. apiospermum [Cabañes et al. 1998]. Los agentes etiológicos comúnmente aislados en este tipo de micosis suelen ser especies de Aspergillus, principalmente A. fumigatus [Cabañes, 2020]. A parte de aislar el agente etiológico de las muestras, se pudo evidenciar su papel en el proceso patológico mediante técnicas radiológicas e histológicas. La rinoscopia reveló la destrucción del hueso vómer y una gran masa ocluyendo completamente la cavidad nasal.

Si bien las técnicas de evaluación de la susceptibilidad de los hongos miceliares a los agentes antifúngicos no estaban estandarizadas en ese momento (p.e. CLSI, EUCAST) se pudo realizar también una evaluación de los antifúngicos que podían ser de interés para el tratamiento del caso, mediante una técnica de difusión. La cepa aislada fue sensible a ketoconazol, de sensibilidad intermedia al clotrimazol y resistente a la anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e itraconazol. Aunque los resultados “in vivo” no siempre pueden extrapolarse a partir de los resultados obtenidos “in vitro” en este tipo de pruebas, durante el tratamiento con ketoconazol se observó una mejora general de las lesiones. Después de un mes, la secreción nasal disminuyó y los estornudos desaparecieron. Desgraciadamente, pocos meses después el perro murió atropellado por un coche. Los accidentes de tráfico siguen siendo una causa importante de mortalidad en perros.

Aspergilosis en perros y gatos: no todo lo verde es Aspergillus fumigatus. F. Javier Cabañes

Julio 2019.

La mayoría de aspergilosis que afectan a los animales domésticos están causadas por Aspergillus fumigatus. No obstante, Aspergillus flavus, Aspergillus niger o Aspergillus terreus, entre otras especies,  pueden aislarse de un variado tipo de formas clínicas. En perros y gatos este tipo de micosis son poco frecuentes. Al tratarse de patógenos oportunistas, el estado inmunitario de estos animales condiciona la evolución de estas infecciones. Las formas clínicas más habituales son las infecciones sinonasales, siendo excepcionales las broncopulmonares y las diseminadas, al contrario que en humanos. La inmunodepresión que causan algunas enfermedades, infecciones víricas o tratamientos con citotóxicos y glucocorticoides, facilita la diseminación de la infección. En las aspergilosis diseminadas en perros hay cierta predisposición a la raza, ya que la mayoría se han diagnosticado en pastores alemanes. En los pocos casos descritos, el agente etiológico más frecuente citado no es A. fumigatus, sino A. terreus. Estas formas presentan muy mal pronóstico y raramente son tratadas.

Placa micótica de Aspergillus fumigatus sobre la mucosa nasal de un perro con destrucción grave de los cornetes. Fotografía cortesía de Laura Fresno. Endolap Veterinaria©
Placa micótica de Aspergillus fumigatus sobre la mucosa nasal de un perro con destrucción grave de los cornetes. Fotografía cortesía de Laura Fresno. Endolap Veterinaria©

Las lesiones aisladas ocurren a menudo en la cavidad nasal, causando la denominada aspergilosis sinonasal. En perros, pueden verse afectados los cornetes nasales, produciendo osteolisis y llegando a extenderse  a huesos adyacentes. El tratamiento es complicado y puede incluir la administración de un antifúngico tópico (p.e. clotrimazol) por infusión mediante catéteres intranasales y a veces acompañado de terapia sistémica. En gatos puede llegar a afectar a las cavidades oculares, produciéndose la forma sinoorbital, de mal pronóstico y a menudo fatal. Estas últimas son raramente detectadas en nuestras latitudes. Sin embargo en Australia se han descrito algunos casos producidos mayoritariamente por Aspergillus felis (Barrs et al. 2013) y otras especies del complejo Aspergillus virinidutans, como Aspergillus udagawae y Aspergillus wyomingensis, que se parecen a A. fumigatus (Talbot y Barrs, 2018).

Colonias verde azuladas de Aspergillus fumigatus en el medio de agar glucosado de Sabouraud. F. Javier Cabañes©
Colonias verde azuladas de Aspergillus fumigatus en el medio de agar glucosado de Sabouraud. F. Javier Cabañes©

Todas ellas se incluyen en la sección Fumigati que incluye más de 60 especies. Muchas de éstas se denominan crípticas, ya que no pueden ser identificadas mediante caracterización  morfológica y necesitan la ayuda de técnicas moleculares. A diferencia de A. fumigatus, las especies del complejo A. virinidutans suelen presentar poca esporulación y no crecer a 50ºC. Además presentan elevadas concentraciones mínimas inhibitorias a antifúngicos y las infecciones que causan se cronifican y son refractarias a la terapia con triazoles. Colonias verde azuladas, cabezas conidiales columnares, no todo es  A. fumigatus.

Buenas vacaciones .